Formular

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Angaben zu Ihrer Person

Sind Sie eine Privatperson oder gehört das Fahrzeug zu einem Unternehmen?

Privatperson

Unternehmen

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt (Unternehmen)?

Firmenname

Persönliche Angaben*

Anrede Vorname Nachname

Adresse*

Anschrift

E-Mail*

Rufnummer

Wann sind Sie telefonisch zu erreichen?

(Mehrauswahl möglich)

10:00 - 11:59 Uhr

12:00 - 14:59 Uhr

15:00 - 17:59 Uhr

18:00 - 20:59 Uhr

21:00 - 22:59 Uhr

Angaben zum Schaden

Unfalltag*

TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ

Uhrzeit

Unfallort

Anschrift

Schadenshergang*

Auffahrunfall

höhere Gewalt / Wildunfall

Rückwärtsgefahren

Missachtung Vorfahrt

Spurwechsel

Parkschaden

Missachtung Geschwindigkeit

Sonstiges

Schadenshergang kurz beschreiben

Wurden Fotos am Unfallort aufgenommen?

Von wem?

(Mehrauswahl möglich)

von mir

vom Unfallgegner

von anderen Personen

von der Polizei

Angaben zu Ihrem Fahrzeug

Ihr Fahrzeug*

Baujahr

Marke

Modell

Ihr amtl. Kennzeichen

Mein Fahrzeug ist:*

vollständig abbezahlt

geleast

finanziert

Wer steht im Kaufvertrag als Käufer (Eigentümer)?*

Ist Ihr Fahrzeug in markengebundenen Werkstätten lückenlos scheckheftgepflegt?*

Vor- & Nachname des Eigentümers

Angaben zum gegnerischen Fahrzeug

Haben Sie die Daten untereinander ausgetauscht (Personalien, Versicherung)

Nein

Name des Fahrers (Unfallgegner)

Adresse des Fahrers (Unfallgegner)

Anschrift

Kennzeichen (Unfallgegner)

Versicherung (Unfallgegner)

Versicherungsschein-Nr. (Unfallgegner)

Schadennummer (Unfallgegner)

Schuldfrage

Ist die Schuldfrage für Sie und den Unfallgegner eindeutig?*

Haben Sie es schriftlich?

Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?*

Bei welcher Versicherung und wie lautet die Versicherungsnummer?*

Haben Sie einen Verkehrsanwalt?

Nein

Haben Sie ihn bereits eingeschaltet?*

Wie heißt dieser?*

Sollen wir Ihren Anwalt für Sie kontaktieren?*

Sollen wir unsere Anwälte einschalten?*

War die Polizei vor Ort?*

Nein

Welches Polizeirevier und wie lautet das Aktenzeichen?

Sind außer Ihnen und dem Unfallgegner weitere Zeugen vorhanden?

Welche Zeugen?

(Mehrauswahl möglich)

Ja, sitzend in meinem Fahrzeug

Ja, sitzend im Unfallgegner Fahrzeug

Ja, außerhalb des Fahrzeugs

Ja, neutrale Zeugen

Mir nicht bekannt

Altschäden (unreparierte Schäden)

Hat Ihr Fahrzeug, unabhängig von diesem Unfall, andere noch vorhandene, bzw. unreparierte Altschäden?*

Nein

Beschreiben Sie kurz die bereits vorhandenen Altschäden*

Wurden diese bei einer Versicherung damals gemeldet?*

Handelt es sich bei Ihrem Altschaden um dieselbe identische Stelle wie der aktuelle Schaden, den Sie melden?*

Vorschäden (reparierte Schäden)

Hat Ihr Fahrzeug reparierte Schäden (vor und während Ihres Besitzes)?*

Liegt eine Reparaturrechnung hierfür vor?*

Wurden diese reparierten Schäden bei der Versicherung damals gemeldet?*

Handelt es sich bei Ihrem reparierten Vorschaden um dieselbe, identische Stelle wie der aktuelle Schaden, den Sie melden?*

Wurde Ihnen das Fahrzeug „unfallfrei“ verkauft – findet sich dieser Passus schriftlich im Kaufvertrag?*

Kurze Beschreibung

Kurze Beschreibung des Unfallhergangs, aus Ihrer Sicht:*

Einwilligung*

Um Ihr Anliegen bearbeiten zu können ist die Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten notwendig. D.h. bei Absenden des Kontaktformulars willigen Sie ein, dass Ihre Daten (Datenschutzerklärung➚) verarbeitet werden. Ihre Daten werden nach Zweckwegfall gelöscht. Sie können (siehe Art 21 DSGVO) gegen die Verarbeitung Ihrer Daten jederzeit Widerspruch einlegen.

Zustimmung*

Hiermit bestätige ich, dass alle von mir freiwillig gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und korrekt sind.

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Angaben zu Ihrem Fahrzeug

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Altschäden (unreparierte Schäden)

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